1. お名前

2. メールアドレス

3. お電話番号

4. 郵便番号

5. ご住所

6. 家庭菜園の経験は？
 はじめて 1〜2年 3年以上

7. ご自宅は？
 一戸建て マンション アパート その他

8. 項目7にて"マンション"にチェックいただいた方は、階数についても教えてください。

9. 項目7にて"その他"にチェックいただいた方は、詳細を入力ください。

10. 同居している人は？
 独身 既婚（子供なし） 既婚（子供あり） 恋人 友人

11. 項目10にて"既婚（子供あり）"にチェックいただいた方は、差し支えなければ人数と年齢を教えてください。

12. どこで菜園をしますか？
 ベランダ 玄関 室内 庭

13. どんな目的で菜園をしたいですか？（複数選択可）
 料理 鑑賞 ハーブティー フレグランス アロマバス スイーツ スムージー モヒート ハーブオイル ハーブワイン ハーブビネガー 美容 猫のおもちゃ 花粉症対策 不眠症対策 生理痛対策 ストレス対策 子供と育てたい 虫がつきにくい 手間がかからない

14. 設置場所の日当たりはどうですか？
 よい 普通 よくない

15. その他ご要望があれば入力ください。